A la recherche de perles à la CSS

En 2017, la CSS a économisé des centaines de millions de francs au profit de ses assurés. C’est notamment grâce à un contrôle systématique des factures et à la lutte contre la fraude. Ce contrôle s’apparente souvent à la recherche de perles dans un tas de cailloux.

Les chiffres auxquels Martin Oswald est confronté sont astronomiques. Chaque année, le chef de la section Gestion des coûts de prestations fait face à une montagne de quelque 16 millions de factures, qui sont passées au peigne fin via un système élaboré. Si l’on considère qu’une facture contient en moyenne huit positions, ce sont même 128 millions de positions que le système soumet à un contrôle strict avec le soutien des collaborateurs de la Vérification de prestations. Bien qu’environ trois quarts des factures soient automatiquement contrôlées et traitées, ce sont tout de même des millions de documents qui doivent être analysés de plus près. Martin Oswald compare ce mécanisme à un fleuve qui serpente et entraîne sur son lit des sédiments, c’est-à-dire des cailloux de toutes tailles.

Pour Martin Oswald, contrôler les coûts, c’est comme chercher des perles dans un énorme tas de cailloux.

«Toutes les factures passent par différentes étapes de contrôle, des sortes de seuils, régies par diverses règles.» Si le système repère un élément contradictoire ou une particularité, la facture est mise à part et automatiquement refusée ou analysée par un spécialiste. «C’est à ce moment que commence pour ainsi dire la recherche des perles», observe Martin Oswald. «C’est un travail de longue haleine qui demande beaucoup de connaissances techniques.» Tel est par exemple le cas quand un spécialiste remarque que, en raison de la complexité du traitement, il s’agit non pas d’une maladie, mais d’un accident. «Une erreur classique qui revient souvent et représente une charge financière inutile pour l’assurance-maladie.»

«Toutes les factures passent par différentes étapes de contrôle, des sortes de seuils, régies par diverses règles. C’est à ce moment que commence pour ainsi dire la recherche des perles.»

Martin Oswald

Chef de la section Gestion des coûts de prestations à la CSS

Des erreurs commises surtout inconsciemment

Martin Oswald est convaincu du fait que les erreurs de ce type sont commises surtout inconsciemment: dans le feu de l’action, un médecin peut déclarer une maladie au lieu d’un accident sur la facture, ou un patient peut ne pas préciser avec suffisamment de clarté que ses douleurs sont dues à un accident. Souvent, les factures erronées sont la conséquence d’un manque de connaissance des prescriptions et des dispositions légales. «Les systèmes informatiques sont continuellement optimisés pour pouvoir, d’une part, déceler des modèles suspects et, d’autre part, continuer de traiter les justificatifs de façon automatisée. Cependant, un système intelligent pour le contrôle des factures reste pour l’instant à l’étape de concept», explique Martin Oswald. En effet: «Un système intelligent doit pouvoir faire des erreurs pour apprendre. Or, sur 16 millions de factures, rien qu’un taux d’erreur de 1% engendrerait 160 000 erreurs, ce que ni nos assurés ni les fournisseurs de prestations n’accepteraient, et à juste titre.» De plus, ces 160 000 factures devraient toutes être corrigées après coup, ce qui impliquerait une énorme quantité de travail supplémentaire. C’est pourquoi les collaborateurs de la CSS continueront d’examiner à la loupe les factures douteuses pour garantir un traitement correct.

106 cas de fraude

En 2017, la CSS a pu déceler 106 cas de fraude à l’assurance. Elle a ainsi économisé environ 6,4 millions de francs.

600 francs

Grâce au contrôle strict des factures et à d’autres mesures, la CSS a économisé près d’un milliard de francs en 2017. Cela représente 600 francs par personne assurée. Sans les efforts de la CSS, le montant de ces économies se répercuterait sur les primes.

16 000 000 de factures

En 2017, la CSS a contrôlé 16 millions de factures et ainsi économisé 654 millions de francs.

Des «diamants» cachés dans les cailloux

Il arrive aussi de temps à autre que l’on tombe sur de véritables «diamants» en plus des petites perles. Ceux-ci sont souvent fragmentés en milliers de petits morceaux, et les trouver puis les reconstituer représente un défi de taille. «De pareilles trouvailles sont à classer dans la catégorie non pas des erreurs, mais des intentions, autrement dit des fraudes à l’assurance», souligne Martin Oswald.

Un cas de ce type a été repéré en 2017 et a permis d’économiser environ 1,7 million de francs. «Il s’agissait de trois organisations de soins à domicile connexes qui facturaient un grand nombre de prestations n’ayant même pas été fournies ou alors dans une mesure bien moindre que celle déclarée.» Un chirurgien esthétique a également fait preuve d’ingéniosité en facturant à la charge de l’assurance de base des traitements non assurés et des opérations esthétiques. «Il a aussi fourni des données erronées, lui permettant de recevoir à tort un demi-million de francs de l’assurance de base, qu’il doit maintenant rembourser.» S’est aussi montré particulièrement effronté un médecin de famille, entre-temps sous le coup d’un mandat d’arrêt international, qui facturait ses prestations quatre fois plus cher que son prédécesseur dans le même cabinet. «Pour pouvoir enregistrer un tel chiffre d’affaires, il aurait dû travailler jour et nuit», note Martin Oswald.

Si nous y renoncions et, pour parler de façon imagée, arrêtions de sortir les cailloux emportés par le fleuve, cela provoquerait une crue, soit un débordement des coûts de santé.»

Martin Oswald

Chef de la section Gestion des coûts de prestations à la CSS

85 millions de francs par mois

Tous ces exemples montrent à quel point il est pertinent et surtout nécessaire de contrôler systématiquement tous les justificatifs de facture. «Si nous y renoncions et, pour parler de façon imagée, arrêtions de sortir les cailloux emportés par le fleuve, cela provoquerait une crue, soit un débordement des coûts de santé», ajoute Martin Oswald convaincu, chiffres à l’appui: «Si nous additionnons le résultat de toutes les mesures d’économies prises, nous atteignons un montant de 85 millions de francs par mois, soit environ 1 milliard de francs par an.» Autrement dit, la CSS économise chaque année le remboursement de quelque 600 francs par assuré. De l’argent qui se répercuterait sinon sur les primes.

Conserver la dimension sociale

Mais n’économise-t-on pas sur le dos des assurés en contrôlant chaque facture de la sorte? «Non», répond Martin Oswald sans détour. Après tout, l’assurance obligatoire des soins est une assurance sociale dont bénéficie toute la population suisse et qui est clairement définie dans la loi. «C’est pourquoi la CSS est tenue de traiter tous les assurés équitablement.» La CSS n’économise pas sur les coûts de ses assurés, mais protège l’entier de son collectif d’assurés contre des prestations indûment perçues par une poignée d’assurés ou de fournisseurs de prestations. Ce n’est qu’ainsi que le système d’assurance-maladie peut, au final, préserver son caractère social.