Perlensuche bei der CSS

Hunderte Millionen von Franken hat die CSS 2017 zugunsten ihrer Versicherten gespart. Unter anderem dank einer konsequenten Rechnungsprüfung und der Missbrauchsbekämpfung. Oft gleicht diese Kontrolle einer Suche nach der Perle in einem Schotterfeld.

Die Zahlen, mit denen es Martin Oswald zu tun hat, sind gigantisch. Der Leiter des Bereichs Leistungskostenmanagement sieht sich jährlich mit einem Berg von rund 16 Millionen Rechnungen konfrontiert, die ein ausgeklügeltes System der Rechnungsprüfung durchlaufen. Bedenkt man, dass jede einzelne Rechnung im Durchschnitt acht Rechnungspositionen umfasst, sind es gar 128 Millionen Positionen, welche das System mit Unterstützung der Mitarbeiter der Leistungsprüfung einer strikten Kontrolle unterzieht. Rund drei Viertel der Rechnungen werden vollautomatisch kontrolliert und verarbeitet – aber immer noch verbleiben Millionen von Dokumenten, die vertieft angeschaut werden müssen. Martin Oswald vergleicht den entsprechenden Mechanismus mit einem Fluss, der sich durch sein Flussbett schlängelt und Geschiebe, also kleinere oder grössere Steine mit sich führt.

Martin Oswald, Leiter Leistungskostenmanagement, vergleicht die Kontrolle der Rechnungen mit der Suche nach Perlen in einem Schotterfeld.

«Alle Rechnungen durchlaufen verschiedene Prüfschritte, sozusagen Schwellen, bei denen diverse Regeln hinterlegt sind.» Erkennt das System einen Widerspruch oder eine Auffälligkeit, wird die Rechnung aussortiert und automatisch zurückgewiesen oder durch eine Fachperson gesichtet. «Hier beginnt sozusagen unsere Perlensuche», so Martin Oswald. «Dies ist sehr aufwendig und erfordert ein grosses fachliches Know-how.» Dann zum Beispiel, wenn die Fachperson aufgrund des Behandlungskomplexes erkennt, dass es sich nicht um eine Krankheit, sondern um einen Unfall handelt. «Ein klassischer Fehler, der oft vorkommt und der die Krankenversicherung unnötig finanziell belastet.»

«Alle Rechnungen durchlaufen verschiedene Prüfschritte, sozusagen Schwellen, bei denen diverse Regeln hinterlegt sind. Hier beginnt sozusagen unsere Perlensuche.»

Martin Oswald

Leiter Leistungskostenmanagement CSS

Fehler passieren meist unbewusst

Meist passieren solche Fehler unbewusst, ist Martin Oswald überzeugt. Wenn zum Beispiel ein Arzt in der Hitze des Gefechts auf der Rechnung «Krankheit» statt «Unfall» deklariert oder wenn ein Patient zu wenig klar ausführt, dass seine Beschwerden auf einen Unfall zurückzuführen sind. Oft ist auch fehlende Kenntnis der Vorschriften und gesetzlichen Grundlagen der Grund für eine fehlerhafte Rechnungsstellung. «Die Computersysteme werden laufend optimiert. Einerseits um auffällige Muster erkennen zu können, andererseits um die Belege weitgehend automatisiert abwickeln zu können. Ein selbstlernendes System für die Rechnungskontrolle bleibt bis auf Weiteres aber eine Vision», sagt Martin Oswald. Denn: «Ein selbstlernendes System muss Fehler machen können, um überhaupt lernen zu können. Aber nur schon eine Fehlerquote von einem einzigen Prozent würde bei 16 Millionen Rechnungen 160 000 Fehler ergeben. Und das würden unsere Versicherten und die Leistungserbringer zu Recht nicht akzeptieren.» Zudem müssten all diese 160 000 Rechnungen nachkorrigiert und bereinigt werden, was mit riesigem Aufwand verbunden wäre. Deshalb werden auch künftig Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der CSS die fraglichen Rechnungen genau unter die Lupe nehmen, um eine korrekte Abwicklung sicherzustellen.

106 Missbrauchsfälle

2017 konnte die CSS 106 Fälle von Versicherungsmissbrauch aufdecken.
Sie sparte damit rund 6,4 Millionen Franken ein.

600 Franken

2017 hat die CSS dank der strikten Rechnungskontrolle und weiterer Massnahmen rund eine Milliarde Franken eingespart. Pro versicherte Person sind dies 600 Franken.
Ohne die Anstrengungen der CSS müsste dieser Betrag über die Prämien finanziert werden.

16 000 000 Rechnungen

2017 hat die CSS 16 Millionen Rechnungen kontrolliert und damit 654 Millionen Franken eingespart.

Auch grosse Brocken sind darunter

Dabei finden sie nicht nur immer kleinere Perlen, sondern ab und zu auch richtig grosse Brocken. Diese sind oft zersplittert in Tausende kleine Einzelteile. Sie zu finden und wieder zusammenzusetzen, ist die grosse Herausforderung. «Solche Brocken sind dann aber nicht unter der Kategorie ‹Versehen› zu verbuchen, sondern unter dem Titel ‹Absicht›, also Versicherungsmissbrauch», betont Martin Oswald.

Ein einziger solcher Fund war 2017 rund 1,7 Millionen Franken wert. «Es handelte sich um drei zusammenhängende private Spitexorganisationen, die in grossem Stil Leistungen in Rechnung stellten, die gar nicht oder in viel geringerem Umfang als deklariert erbracht wurden.» Erfinderisch war auch ein Schönheitschirurg, der nicht versicherte Therapien und Eingriffe im Schönheitsbereich über die Grundversicherung abrechnete. «Dazu machte er falsche Angaben und erhielt so aus der Grundversicherung unrechtmässig eine halbe Million Franken – die er nun zurückzahlen muss.» Als besonders dreist erwies sich auch ein mittlerweile mit internationalem Haftbefehl gesuchter Hausarzt, der viermal höher abrechnete als sein Vorgänger in der gleichen Praxis. «Um überhaupt einen solchen Umsatz erzielen zu können, hätte er Tag und Nacht arbeiten müssen», so Martin Oswald.

Würden wir – bildlich ausgedrückt – die Steine nicht aus dem Flussbett räumen, würde dies zu einer Überschwemmung, zu einem Überborden der Kosten im Gesundheitswesen führen.»

Martin Oswald

Leiter Leistungskostenmanagement CSS

Monatlich 85 Millionen Franken

All diese Beispiele zeigen, wie sinnvoll und vor allem notwendig die konsequente Kontrolle sämtlicher Rechnungsbelege ist. «Würden wir dies unterlassen, und – bildlich ausgedrückt – diese Steine nicht aus dem Flussbett räumen, würde dies zu einer Überschwemmung, zu einem Überborden der Kosten im Gesundheitswesen führen», ist Martin Oswald überzeugt.
Und er belegt dies auch gleich mit Zahlen: «Zählen wir all unsere Massnahmen zur Kostenersparnis zusammen, so ergibt dies einen Betrag von 85 Millionen Franken pro Monat oder rund einer Milliarde Franken pro Jahr.» Anders ausgedrückt: Pro versicherte Person verhindert die CSS jedes Jahr die Vergütung von rund 600 Franken. Geld, das sonst über die Prämien finanziert werden müsste.

Den sozialen Charakter bewahren

Aber wird nicht doch auf dem Buckel der Versicherten gespart, wenn jede Rechnung dermassen genau kontrolliert wird. «Nein», sagt Martin Oswald klipp und klar. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung sei letztlich eine Sozialversicherung, von der alle Menschen in der Schweiz profitierten und in der klare gesetzliche Vorgaben gälten. «Deshalb steht die CSS in der Pflicht, alle Versicherten fair und vor allem gleich zu behandeln.» Die CSS spare also nicht auf Kosten ihrer Versicherten, sondern bewahre das ganze Versichertenkollektiv vor ungerechtfertigten Leistungsbezügen durch einzelne Versicherte oder Leistungserbringer. Und nur wenn sie dies tue, bewahre das Krankenversicherungssystem letztlich seinen sozialen Charakter.